邵人社发〔2016〕88号
关于将特殊药品纳入大病保险
支付管理有关问题的通知
各县市区人力资源和社会保障局、各相关单位：
为贯彻落实特殊药品纳入大病保险支付政策，规范特殊药品的使用管理，保障重特大疾病患者特殊用药待遇，根据省人力资源和社会保障厅、省卫生和计划生育委员会《关于印发<湖南省大病保险特殊药品支付管理办法（试行）>的通知》（湘人社发〔2016〕27号）和《关于湖南省大病保险特药管理服务有关问题的通知》（湘人社发〔2016〕44号）文件，结合我市实际，现将特殊药品纳入大病保险支付管理有关问题通知如下。
一、特殊药品范围
大病保险特殊药品（以下简称“特药”）指不在现行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》之内，但对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵，且已通过谈判机制纳入湖南省大病保险支付范围的药品。首批特药品种、生产厂家、规格及限定支付范围等详见附件1。
二、保障对象
特药的保障对象为参加我市城镇职工基本医疗保险且参加城镇职工大病医疗互助，或参加城乡居民医疗保险（含原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗），正常享受医保待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者（以下简称“参保患者”）。
三、待遇标准
特药的大病保险待遇（以下简称“特药待遇”），包括大病保险支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。
（一）大病保险支付待遇：特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城镇职工按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付，城乡居民纳入大病保险基金支付，6万元以内（含6万元）城镇职工按70%、城乡居民按60%支付，6万元以上12万元以内（含12万元）城镇职工按60%、城乡居民按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围；特药实际报销金额计入年度职工大病医疗互助最高支付限额或城乡居民大病保险最高支付限额。特药大病保险待遇标准将根据国家相关政策、基金运行情况、筹资水平等因素适时调整。
（二）无偿供药待遇：按照与特药生产厂家的谈判约定，参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药，大病保险不再支付特药费用。
四、服务管理
（一）实行特药待遇资格备案制。参保患者经诊断需使用特药治疗，须持特药责任医师（后续评估和处方开具须为同一责任医师）签名确认和就诊医院相关部门意见的《邵阳市大病保险特药使用申请表》（以下简称“《申请表》”，详见附件2）及有关材料向参保地医疗保险经办机构（包括城镇职工医疗保险经办机构或城乡居民医疗保险经办机构）提出申请，参保地医保经办机构及大病保险承办机构初审通过后，按服务区间归口，由市特药药店统一报市医疗和生育保险基金管理处复审，复审通过后，可享受一个年度（或慈善赠药周期）的大病保险特药待遇。
申请特药待遇需提供的材料包括：身份证（或社会保障卡）复印件、医保手册、相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结）等。
（二）实行特药责任医师负责制。特药责任医师由医疗机构报邵阳市医疗和生育保险基金管理处审核确认，一般应由相关专业具有高级职称的医师担任（邵阳市首批特药责任医师名单详见附件3,省级首批特药责任医师名单详见附件4）。特药责任医师负责对参保患者治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪；负责为参保患者病情发展后续用药评估确认；负责对参保患者特药治疗流程的宣教、咨询，同时协助参保患者向药品企业或慈善机构申请无偿供药手续。
特药责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者身份，做到人、证、卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量等。
（三）实行特药集中供应。特药协议供应药店（以下简称“特药药店”）由特药生产企业在基本医疗保险门诊特殊病种协议药店或已参与特药销售的零售药店中，按照信誉良好、管理规范、基础设施完备（如冷链产品应具有相应配送服务能力）的要求推荐，由市医疗和生育保险基金管理处按照“相对集中，便于管理”原则确定，负责特药供应。邵阳市特药药店名单见附件5，省级特药药店名单见附件6。
特药药店根据特药的给药途径及需求，将特药配送至参保患者就诊医院或发放给参保患者。特药的注射制剂应由特药药店于参保患者注射前安全配送至就诊医院，药品生产企业协助特药药店与就诊医院做好特药配送及在医院注射等诊治工作。
五、结算方式
特药结算参照门诊特殊病种管理模式。统一按省厅谈判确定的特药医保结算价格进行结算，超出医保结算价的特药费用大病保险不予支付。
（一）参保患者使用特药，原则上限在邵阳市特药药店购药方可纳入大病保险支付范围。各级医保经办机构或大病保险承办机构应积极实现与特药协议药店联网结算。参保患者在邵阳市特药药店取药，已实现联网结算的，只需支付应由个人负担的费用，应由大病保险支付的费用由参保地医保经办机构或大病保险承办机构与特药药店定期结算；在暂未实现联网结算的协议药店发生的特药费用，参保患者先行垫付费用，再凭身份证（社会保障卡）、发票及相关材料至参保地医保经办机构或大病保险承办机构按规定核报；经市医疗和生育保险基金管理处备案同意后，在医疗机构发生的合规特药费用，可按特药医保结算价格及相关规定享受特药待遇，超过特药医保结算价格部分由参保患者自负。
（二）参保患者异地购药，经参保地医保经办机构、大病保险承办机构及市医疗和生育保险基金管理处备案同意后，在就医地发生的合规特药费用，可按特药医保结算价及相关规定享受特药待遇。参保患者可持身份证（社会保障卡）、发票及相关材料至参保地医保经办机构或大病保险承办机构按规定核报。
六、监督管理
（一）市医疗和生育保险基金管理处严把特药患者待遇准入退出机制，落实特药责任医师负责制，进一步完善管理服务措施。根据省文件规定，与符合相关资质的医药机构签订服务协议，规范特药供应管理，将特药责任医师服务纳入协议医疗机构服务管理范围。
（二）特药生产企业应及时供应特药协议药店所需药品，协助医疗机构加强对特药责任医师的管理、培训，特药责任医师开具特药处方后，对需注射使用的特药，就诊医院应提供相应的医疗技术服务；做好参保患者申请特药援助项目的服务、管理、解释工作；协助做好参保患者省外购药服务管理工作。
（三）特药药店应认真执行特药有关管理规定和要求，加强安全管理，做好特药配售的审核、登记用药信息、配药等相关服务工作，一次调配剂量应控制在30日用量内。未按规定和要求操作，造成大病保险基金损失的，由特药药店负责赔付。具备条件的特药药店应积极做好异地就医患者特药供应配送工作。
（四）各县（市）区医保经办机构应将每月特药支付情况，按要求及时向各自人社局医保股和邵阳市医疗和生育保险基金管理处定点管理部门报备，各县（市）区人社局医保股也应及时将每月特药支付情况分别报送市人力资源和社会保障局医保科和城乡居民科。
（五）任何单位或个人采用欺诈、欺骗或其它手段骗取特药待遇的，按《中华人民共和国社会保险法》及医疗保险政策规定处理；情节严重、构成犯罪的，将依法追究刑事责任。
七、其他事项
（一）关于特药待遇追补。
1、首批纳入城镇大病保险支付的特殊药品自2016年1月1日起实施。在2016年11月30日之前参保患者发生的合规特药费用，参保患者凭特药责任医师签名确认和特药定点医疗机构医保管理部门盖章的《申请表》、购药发票（附清单）、病历复印件、诊断证明、相关证明等材料在2016年12月31日前向参保地医保经办机构提出申请，由参保地医保经办机构及大病保险承办机构初审后，按服务区间归口，由市特药药店统一报市医疗和生育保险基金管理处复审，通过资格审核的，按规定予以报销。
在待遇追补期间更换或停止了用药方案的参保人员在特药待遇资格申请时需提供每次用药的具体方案，并注明起始时间。
2、本通知下发前，参保人员特药待遇资格申请表是非特药责任医师填写申报的，其待遇享受到2016年12月31日止。如需继续享受的，应按本通知规定的特药待遇资格备案申请流程重新进行申请。
3、按照与特药生产厂家的谈判约定，对原在省内药店购买的特药，实际购买价格高于医保结算价格的，其差额部分，按服务区间归口，参保患者可通过特药药店同特药生产企业沟通协商，进行差额补偿。有援助（慈善）项目的特药，申请援助（慈善）项目待遇时，参保患者2016年1月1日前购买使用且2016年1月1日后连续购药使用时间、数量应合并计算，因特药谈判导致援助（慈善）项目方案有变化的，由特药生产企业制订有利于参保患者的对接方案，若继续享受原援助（慈善）项目方案，其购买价格与医保结算价格差额部分不再按上述规定进行差额补偿。未尽事宜，由特药生产企业协调援助（慈善）合作机构按便民、利民原则落实解决。
（二）依据临床诊疗规范，严格按照省人社厅、省医保局规定的医保基金支付限定适应症及纳入条件支付特药费用，不得任意扩大或调整。
（三）参保患者一个医保结算年度（或慈善赠药周期）内因治疗必需更换特药（包括同一通用名药品更换生产厂家），应凭相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、不良反应报告等）、责任医师诊疗意见及情况说明，重新向市医保处定点管理部门进行待遇资格备案，经同意后特药费用方可纳入大病保险支付。
（四）以下几种情形不予支付：
1、凡在特药追补期间，参保人员大病保险或大病互助基金已达或超过最高支付限额的，不予支付。
2、凡参保人员按照规定已申请获得药品生产企业或者慈善合作机构无偿提供的特药费用，不予支付。
3、申请追补的特药费用应符合《湖南省大病保险特药品种及限定支付范围》的通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家以及限定支付范围。不符合的，不予支付。
4、追补按照湖南省谈判确定的特药医保结算价格进行结算，超出医保结算价的特药费用，不予支付。
八、本通知自公布之日起执行。以往文件与本通知不一致的，按本通知相关规定执行。各地执行过程中遇到的相关问题请及时反映到市医疗和生育保险基金管理处。
联系人：邓淇夫 13973931695
邵阳市人力资源和社会保障局
2016年11月29日
湘公网安备 43050202000153号