注：1.当地实行医疗保险管理的必须选择医疗保险定点医疗机构，并由当地社会保险经办机构确认盖章；如没有实行医疗保险管理的地区必须选择非营利性的公立医院；居住在乡村的参保人必须选择乡级以上的非营利性公立医院。
2. 此表一式三份，填完后自存一份，另两份寄回单位，由单位留存一份，另一份上报邵阳市医保处。邵阳市医保联系电话:0739-5358196。
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注：1.当地实行医疗保险管理的必须选择医疗保险定点医疗机构，并由当地社会保险经办机构确认盖章；如没有实行医疗保险管理的地区必须选择非营利性的公立医院；居住在乡村的参保人必须选择乡级以上的非营利性公立医院。
2. 此表一式三份，填完后自存一份，另两份寄回单位，由单位留存一份，另一份上报邵阳市医保处。邵阳市医保联系电话:0739-5358196。
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