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关于开展2025年度工伤保险服务协议机构申报工作的通知
各医疗、康复、辅助器具配置机构:
为加强和规范工伤保险服务协议机构的管理,更好地为工伤职工提供优质服务,根据《湖南省工伤保险服务协议机构管理办法(试行)》(湘人社规〔2022〕10号)及《关于进一步加强工伤保险服务协议机构管理的通知》(湘人社办函〔2023〕19)的规定,决定开展2025年度邵阳市工伤保险协议医疗、康复、辅助器具配置机构申报工作。现将有关事项通知如下:
一、申报时间
2025年3月31日前,逾期不再受理
二、申报条件
(一)医疗协议机构应具备以下条件:
1.经卫生健康及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经地方卫生行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构;
2.原则上已经纳入基本医疗保险协议管理范围;
3.具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件,在工伤救治或职业病防治等方面有专业技术优势;
4.具有完备的医院信息系统,能与工伤保险信息系统进行对接,能够为工伤职工提供就医管理、工伤医疗费用联网结算、待遇查询等服务;
5.遵守工伤保险的法律法规。
(二)康复协议机构应具备以下条件:
1.取得卫生健康行政部门颁发的执业许可证;
2.原则上已经纳入基本医疗保险协议管理范围,具备二级以上康复专科机构条件或三级综合医疗机构资质;
3.设有专门的康复病房,康复病房床位在50张以上,每张病床净使用面积在6平方米左右;
4.康复业务用房面积在800平方米及以上(不含病房),有独立的康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室等;
5.具备开展康复功能业务相适应的器械和设备;
6.拥有10名以上康复专业医师,经过专业培训的康复治疗师20名以上。
(三)辅助器具配置协议机构应具备以下条件:
1.依法经批准取得营业执照,开展辅助器具配置服务及相关业务一年以上;
2.有专业的假肢、矫形器技师团队,取得假肢和矫形器执业资格证书的专业技术人员,民政行业特有工种职业资格证书的假肢或矫形器装配工;
3.有固定的执业场所,业务用房功能齐全、布局合理。拥有必备的辅助器具制作设备和工具,配备必要的管理人员和信息系统;
4.遵守国家物价政策,有完整的售后服务体系。
(四)协议机构存在下列情形之一的不予续签协议:
1.现有服务协议机构不能联网结算和远程监控的;
2.存在《湖南省工伤保险服务协议机构管理办法(试行)》(湘人社规〔2022〕10号)第十条、第三十条规定情形之一的;
3.连续12个月未按协议要求提供服务,结算费用为零的。
三、申报材料
1.邵阳市工伤保险服务协议医疗(康复、辅助器具配置)机构申请表(附件1、2、3)和申请报告;
2.经卫生及中医药行政部门批准取得的《医疗机构执业许可证》、医疗机构等级证明、《事业单位法人证书》;辅助器具配置机构还需提供《医疗器械经营备案凭证》;
3.经市场监督行政部门批准取得的《营业执照》;
4.医疗、康复机构主要科室设置一览表(附件4);
5.医疗机构法定代表人身份证复印件;
6.经当地卫生行政有关部门确认的执业医师、技师、康复师等专业技术人员名单;副高以上人员职业资格证复印件;辅助器具配置机构专业技术人员执业资格证书复印件;
7.其他符合协议机构评审标准的证明材料。
四、材料报送地点
邵阳市人力资源和社会保障局二办706室(西湖路与宝庆中路交叉处紫鑫大酒店旁)
(联系人:吴尚镁18173968063、0739-5505800)
五、报送说明
1.申报材料均需加盖单位公章。
2.申报机构根据机构所属地,将申报资料报送至当地工伤保险经办机构,县市经办机构统一将申报资料报送至市本级工伤保险经办机构。
3.已签订2024-2025年工伤保险协议的机构,因在有效期内,无需申报。
附件:1.邵阳市工伤保险服务协议医疗机构申请表
2.邵阳市工伤保险服务协议康复机构申请表
3.邵阳市工伤保险服务协议辅助器具配置机构申请表
4.医疗、康复机构主要科室设置一览表
邵阳市工伤失业保险服务中心
2025年1月3日
附件1
邵阳市工伤保险服务协议医疗机构申请表
填表日期 年 月 日
机构 名称 |
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法定代表人及联系 电话 |
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取得执业 或营业许 可证时间 |
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机构 地址 |
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工伤保险业务联系人及电话 |
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额定床位 |
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机构 类别 |
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机构 性质 |
①非营利性 营利性
②公立£民营£ |
机构 等级 |
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基本医疗保险 服务协议机构 |
是£ 否£ |
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门诊 |
科室: 个,其中工伤特色科室: 个 |
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西药: 种,中成药: 种,草药: 种 |
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住院 |
病区: 个,其中工伤特色病区: 个 |
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床位: 张,其中工伤特色床位: 张 |
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人员 |
临床医师(人数) |
注册护士 (人数) |
医技人员 (人数) |
药师(人数) |
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主任 医师 |
副主任 医师 |
主治 医师 |
住院 医师 |
西药师 |
中药师 |
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申请前费用 情况(上年度) |
门诊 |
住院 |
辅助器具 |
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门诊 (人次) |
门诊总费用(万 元) |
门诊次均费用 (元) |
住院 (人次) |
住院总费用 (万元) |
住院次均费用 (元) |
人均费用 (元) |
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总费用: 万元 |
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申请 内容 |
自愿承担湖南省(省本级或***市)工伤保险服务,申请成为工伤保险新工伤(老工伤)协议医疗机构,并承诺所填写的信息、材料真实有效。如与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 法定代表人签字: 单位: (盖章)
年 月 日 |
附件2
邵阳市工伤保险服务协议康复机构申请表
填表日期 年 月 日
机构 名称 |
|
法定代表人及联系电话 |
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取得执业或营业许可证时间 |
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机构 地址 |
|
工伤保险业务负责人及联系电话 |
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额定床位 |
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机构 类别 |
|
机构性质 |
①非营利性£营利性£ ②公立£民营£ |
机构等级 |
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康复 用房 |
康复病区面积: ㎡,康复业务用房面积: ㎡,康复治疗室面积: ㎡, 康复功能评定室面积: ㎡,康复支具安装室面积: ㎡ |
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康复床位: 张 |
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人员 配置 |
临床医师(人数) |
注册护士 (人数) |
医技人员 (人数) |
药师(人数) |
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主任 医师 |
副主任 医师 |
主治 医师 |
住院 医师 |
西药师 |
中药师 |
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康复专业执业医师人数: 人 康复治疗师人数: 人 |
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申请前 费用情 况(上 年度) |
门诊 |
住院 |
辅助器具 |
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门诊 (人次) |
门诊总费 用(万元) |
门诊次均 费用(元) |
住院 (人次) |
住院总费 用(万元) |
住院次均 费用(元) |
人均费用 (元) |
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总费用: 万元 |
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申请 内容 |
自愿承担湖南省(省本级或***市)工伤保险服务,申请成为工伤保险协议康复机构,并承诺所填写的信息、材料真实有效。如与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
法定代表人签字:
单位: (盖章)
年 月 日 |
附件3
邵阳市工伤保险服务协议辅助器具配置机构申请表
填表日期 年 月 日
单位名称 |
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营业执照注册号或执业许可证号 |
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所有制形式 |
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职工总数 |
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技术人员总数 |
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业务用房面积 |
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法定代表人 |
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联系电话 |
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单位地址 |
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申请办理人 |
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联系电话 |
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申请内容 日 |
自愿承担湖南省(省本级或***市)工伤保险服务,申请成为工伤保险辅助器具配置协议机构,并承诺所填写的信息、材料 真实有效。如与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
法定代表人签字:
单位: (盖章)
年月 日 |
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附件4
医疗、康复机构主要科室设置一览表
机构名称: 填表日期: 年 月 日
科室名称 |
床位数 |
临床医师人数 |
注册护士人数 |
科室负责人 |
联系电话 |
业务范围 |
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