关于做好2017年城乡居民基本医疗

保险工作的通知

各县市区人力资源和社会保障局、财政局、民政局、卫生计生局：

为保障全市广大参保居民基本医疗保险权益，确保城乡居民基本医疗保险制度平稳运行，根据《湖南省人民政府关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（湘政发〔2016〕29号）、《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅湖南省民政厅湖南省卫生和计划生育委员会关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》（湘人社发〔2016〕88号）和《邵阳市人民政府关于印发<邵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》（市政发〔2017〕3号）等有关文件精神，结合我市实际，特就做好2017年城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）工作通知如下：

一、加大工作力度，做好参保缴费工作

2017年，城乡居民医保人平筹资总额提高到600元/人，其中各级财政补助450元/人，参保居民个人缴费150元/人。各县市区要严格按照省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省民政厅《关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险参保缴费有关工作的通知》（湘人社发〔2016〕78号）和邵阳市人民政府办公室《关于做好城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（市政办发〔2016〕29号）要求，落实工作责任，确保以县市区为单位参保率达到95%以上。积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷方式，方便城乡居民缴费参保。

各县市区要加强政策培训和票据管理，确保参保缴费工作程序规范，资金安全。同时要抓紧落实参保信息录入工作，参保信息录入准确率要力争达到100%，杜绝重复参保、重复录入。各县市区城乡居民医保管理经办机构要认真做好参保信息核对、汇总、统计和上报工作，联动财政部门及时解款到基金专户。

二、加强工作协调，做好整合扫尾工作

各县市区要严格按照省、市人民政府关于整合城乡居民医保制度要求，迅速做好城乡居民医保整合移交和工作衔接，确保机构、编制、人员、基金、职责、岗位及信息系统等全面整合到位，做到工作不留尾巴。同时，各县市区要认真做好原新农合和城镇居民医保政策衔接和制度规范工作，确保参保人员公平享受待遇，就医报销不受影响。

三、提高保障水平，规范报销政策

各县市区要加强与财政部门衔接，做好城乡居民医保基金整合、移交、归集和专户管理等工作。结合上年度城乡居民医保基金实际运行情况，2017年各县市区原则上按照住院统筹基金占当年筹集资金总额75%、门诊占15%、大病保险占5%、市级风险调剂金及其他占5%的要求，做好基金测算和分配工作，科学制定城乡居民医保实施方案和报销政策。

（一）住院报销

1、省级定点医疗机构住院起付线和政策范围内费用报销比例，按省定标准执行（见附件1）。个别特殊情况回当地报销的按信息共享原则执行省定标准报销。

2、根据省人民政府文件要求，2017年市级定点医疗机构住院起付线原则上按上年度均次住院费用的10-20%比例确定，但不得低于1000元；政策范围内住院费用报销比例统一为60%（见附件2）。

3、县、乡级定点医疗机构住院起付线，原则上县级医院不低于500元/次，乡镇卫生院、社区卫生服务机构不低于200元/次；政策范围内住院费用报销比例县级医院不低于70%，乡镇卫生院、社区卫生服务机构不低于80%。县、乡级定点医疗机构住院起付标准和报销比例由各县市区在规定的范围内结合当地实际确定。

    4、 外地住院省级定点医疗机构起付线为2300元/次、市级及市级以下定点医疗机构起付线为1800元/次，政策范围内住院费用报销比例全市统一为50%。

5、年度内参保居民在省内同级定点医疗机构多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。

    6、其他特殊情形相关规定

（1）儿童先心病、白血病等24种重大疾病救治暂统一按原省卫生计生委、省民政厅、省财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》（湘卫合管发〔2015〕2号）规定执行，实行单病种定额包干结算付费，规范临床路径管理，按照城乡居民医保基金与民政医疗救助资金、参保居民部分自付的方式结算定额包干费用。终末期肾病患者门诊血液透析、腹膜透析及其他必需药品费用报销标准，各县市区统一按当地原新农合相关规定执行，不得擅自提高或降低；组织器官移植患者术后的抗排异治疗药费两年内年度最高限额35000元，两年后年度最高限额25000元，按60%比例报销；血友病急性出血期门诊用药按70%补偿，重型患者年度最高限报10000元，中型患者年度最高限报5000元。

    （2）白内障、腹股沟斜疝等病种，暂统一按照原新农合确定的单病种限额包干标准报销。

（3）对符合计划生育政策规定的参保居民生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，平产最高补助1300元、剖宫产最高补助1600元，按单病种包干管理。病理性产科住院医疗费用按普通疾病住院标准报销。

（4）因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医住院时，应选择当地城乡居民医保定点医疗机构就诊，并于住院之日起3个工作日内报参保地城乡居民医保经办机构同意备案后，其发生的政策范围内住院医疗费用，按省内同级别定点医疗机构相关标准予以报销。不按规定报备的，按照省外住院标准报销。

（5）分级诊疗制度实施后，未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的，按省定标准降低住院医疗费用报销比例。

（6）在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予报销。

（7）对因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，政策范围内医疗费用按普通住院报销。危急重症患者在非定点医疗机构抢救治疗或未及时办理转诊手续的，在规定期限内报参保地城乡居民医保经办机构同意备案的，可按照普通住院报销。

（8）各县市区要结合基金运行实际，科学测算，合理确定无责任方意外伤害报销比例和限额标准，规范委托经办服务。

（二）门诊统筹

1、普通门诊统筹实行按人头付费方式，坚持定点管理，主要依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高资金使用效率。普通门诊限在乡（街道）、村（社区）两级定点医药机构实施，各县市区要结合本地实际，规范普通门诊统筹管理办法和支付标准。有条件的县市区可探索实行乡级定点医疗机构“门诊+住院”总额控费模式，将乡级定点医疗机构年度内住院与门诊报销费用合并计算，设置总额控费指标，引导低费用段患者合理就医，控制门诊转住院，降低住院率。暂不具备开展普通门诊统筹的县市区可实行门诊家庭账户，要严格资金管理，以户为单位使用，可累积结转下年使用，但不得套现和变相刷卡消费，严禁以任何形式抵扣下年度个人参保缴费。

2、特殊慢性病门诊要在“基金可控、统一标准、严格程序、限额支付、费用分担”的原则下实行定额补助，各县市区可结合当地实际确定具体病种和报销标准，确保制度整合后特殊慢性病门诊患者待遇不降低。

（三）年度支付限额

年度内城乡居民基本医疗保险（不含大病保险）累计最高支付限额统一为15万元。

（四）大病保险

    2017年按人平筹资总额的5%标准提取城乡居民大病保险市级统筹基金，起付线和报销比例暂维持不变。继续将省定16种大病保险特殊药品纳入支付范围，严格特殊药品品名、规格、厂家、价格、适应症及无偿供药等管理和使用规定，确保专药专治，严禁任何形式套取骗取特药待遇行为。

（五）特殊困难人员医保报销

1、经民政等部门审定发证并已参加城乡居民医保的特困供养人员，因病住院首诊应选择户籍所在地的基层医疗卫生机构（定点的乡镇卫生院或社区卫生服务中心）就近就医，确因病情需要转诊的，须按有关规定办理转诊手续，原则上应选择县级公立定点医疗机构住院。特困供养人员在县、乡级定点医疗机构住院的，政策范围内基本医疗费用按规定报销后的自负费用，由民政医疗救助资金统筹解决；在县级（不含县级）以上定点医疗机构或县域外住院的，按各县市区民政部门现有医疗救助政策规定执行。

2、提高建档立卡的贫困人口保障待遇，门诊统筹要覆盖所有贫困地区，参保的贫困人口因病在定点医疗机构住院发生的政策范围内基本医疗费用报销比例提高10%。社会保障兜底脱贫对象大病保险起付线降低50%，年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用部分，在分段补偿比例的基础上上浮15%。大病保险上浮的支出费用，在社会保障兜底扶贫专项配套资金中按照实际支出费用，与承办的保险公司按年度结算。

（六）规范基本医疗保险目录

1、各县市区要按照《湖南省人力资源和社会保障厅关于统一城乡基本医疗保险药品目录的通知》（湘人社发〔2016〕83号）等有关文件要求，执行全省统一的医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。乡村两级继续执行国家基本药物制度，各县市区应根据医改相关政策和乡镇卫生院服务能力，合理控制乡镇卫生院药品品种和诊疗项目报销范围。

2、各县市区要及时与网络公司衔接，做好城乡居民医保目录和补偿标准调整的信息更新工作，对于目录字典中不具备直接对应关系的非限制报销的诊疗项目、中药饮片及医用材料，各定点医疗机构汇总报当地城乡居民医保经办机构同意备案后，按要求做好匹配对应工作。

3、城乡居民医保限制报销项目暂按照湘卫合管发〔2015〕6号相关规定执行。

四、加强监督管理，规避基金风险

（一）全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等复合式支付方式。加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，建立健全医保管理经办机构与定点医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导协议医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

（二）市、县市区城乡居民医保主管部门要在5月底前，按照分级管理的原则，对原城镇居民医保和新农合已认定的市、县、乡、村级定点医疗机构，重新组织一次资格审定，签订管理服务协议，并面向社会公示。要强化服务协议管理和周期评估，健全考核评价和动态的准入退出机制。要建立和完善医保医师评价制度，对违反医保管理规定的医师记入医保处方“黑名单”，情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。各县市区城乡居民医保管理经办机构要在做好日常稽查、专项督查的同时，依托信息化监控手段跟踪监测定点医疗机构服务行为，加大基金审核和监管力度，落实三级定期公示制度，畅通举报投诉渠道。完善部门联动工作机制，加大对违约、违规医疗行为的查处力度。

（三）要进一步完善城乡居民大病保险合同管理，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。加强大病保险运行监测和统计分析，强化动态管理，支持承办城乡居民大病保险的商业保险机构按照相关规定程序，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。

2017年是我市整合城乡居民医保制度全面启动实施的第一年，政策制定和执行直接关系到广大群众的切身利益和社会和谐稳定大局。各县市区人力资源和社会保障部门要加强部门协调，形成合力，认真落实城乡居民医保制度各项工作措施；要严格按照省、市相关规定，结合当地实际及时制定相应政策并报市人力资源和社会保障局审查备案。各城乡居民医保经办机构、定点医疗机构、大病保险承办机构要采取多种形式加强城乡居民医保政策宣传引导，准确把握政策，确保全市城乡居民医保工作有序开展。

附件：1、2017年度湖南省城乡居民医保省级定点医疗机构住院起付标准和报销比例.doc

      2、2017年度邵阳市城乡居民医保市级定点医疗机构住院起付标准和报销比例.doc

3、邵人社发〔2017〕35号邵阳市人社局关于做好2017年城乡居民医保工作的通知.doc

邵阳市人力资源和社会保障局      邵 阳 市 财 政 局

    邵 阳 市 民 政 局        邵阳市卫生和计划生育委员会

         2017年4月28日